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上呼吸道感染儿童的围术期管理近识

作者:古麻今醉大讲堂来源:上海市儿童医院 浏?#26469;?#25968;: 日期:2017年6月5日 10:10

上呼吸道感染(upper respiratory tract infections,URTIs)是儿童常见疾病。虽然URTI症状较轻而且是自限性,但由于对近期患有URTI的儿童实施麻醉可能增加围手术期发生呼吸道不良事件(perioperative respiratory adverse events ,PRAEs)的风险(如喉痉挛、支气管痉挛、氧饱和度下降、?#30103;?#31561;),因此对于近期合并上呼吸道感染患儿是否实施择期手术麻醉,一直是小儿麻醉中最有争议的问题之一。

2017年6月Current Opinion in Anaesthesiology杂志上,澳大利亚的Adrian等医生对上述问题如何解决进行了回顾性分析研究。

大多数研究将URTI定义为有以下两组症状:流涕、咽喉痒或疼痛、打喷嚏、鼻塞、不适、咳嗽或发烧(超过38度)。4岁以下儿童平均每年发生URTI在8次左右,发病率随年龄增长而下降;成年人平均每年在2次左右。URTI?#22987;?#33410;性,温带地区寒冷月份和热带地区雨季时节发病率会增加。25%-45%?#24615;?#26399;手术的儿童近期有上呼吸道感染史。因此,URTI是最常见的手术取消原因。大多数URTI患儿症状?#20013;?#32422;1周,但有些可长达3周。

儿童URTI最常见的原因是病毒感染,合并细菌感染也经常发生。鼻病毒是最常见的导致URTI的病毒(高达80%)。其他病毒包括:副流感病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,肠病毒,腺病毒,偏肺病毒,人类博卡病毒等。感染因子并不作为术前常规检查,但是,很多专家认为呼吸道合胞病毒感染作为更加?#29616;?#30340;呼吸道感染,需要特别注意并谨慎评估麻醉手术的利弊,特别是婴儿。

目前或者近期患有URTI的儿童发生PRAE的风险(24%-30%)明显高于未感染的儿童(8%-17%)。这种情况在婴儿和早产儿中更为明显。

 

 

 

病理生理

URTI的症状取决于感染黏膜的解剖部位。如鼻病毒最常侵袭鼻粘膜导致流鼻涕,还可?#28304;?#25773;到咽喉和气管。流感病毒好发于气管支气管上皮细胞。病毒感染粘膜引起气道炎症反应,类似于哮喘,气道炎症反应导致分泌物增多、气管和支气管敏感性增强、PRAE风险增加主要表现为喉痉挛和支气管痉挛。此外,有些病毒可以产生抑制毒蕈碱2型受体的神经氨酸苷酶,从而增加乙酰胆碱的?#22836;擰?#30149;毒还可诱导速激肽和神经肽的?#22836;牛?#22686;加支气管痉挛的发生。

 

 

术前评估

1.患儿是否有上呼吸道感染?

感冒的标志是流涕、打喷嚏、咽喉痛和咳嗽。最常见的症状为流涕(66%),其次为鼻塞(37%)、打喷嚏(29%)、咳痰(26%)、咽喉痛(8%)和发热(8%)。气管和支气管炎可引起干咳和喘。声音嘶哑意味着喉炎。非特异性的症状包括?#30528;?#39135;欲不振、疲劳、肌肉痛和头痛。发热在儿童中并不少见。

URTI患儿发生PRAEs有三方面影响因素:患者、手术和麻醉。详见表1。

URTI患儿有发烧史;“绿”相比“清”鼻涕;有痰相比干咳更容易发生支气管痉挛和喉痉挛.

 

2.术前管理

目前学术界对于近期患有URTI的儿童?#24615;?#26399;手术的最?#21693;?#26426;存在争议,还没有达成共识。URTI患儿症状?#33322;?#21518;,其气道易感性和支气管高反应?#20013;?#23384;在,但?#20013;?#26102;间目前仍然不清楚。对于频发URTI的儿童很难确定状态良好的时机。目前对URTI患儿全麻最?#21693;?#26426;没有随机对照实验,而观察性研究有固有的选择偏倚是生病的患儿延迟手术。大多数研究显示?#40763;?#25110;近期URTI患儿发生PRAE的风险相似。只有少数研究检测了URTI后不同时间点对PRAE发生的影响。一项观察性的研究发现URTI小于2周和2-4周患儿发生PRAE的风险(odds ratio5.2和3.8)与术前4-6周比(0.2)明显增加,但是该研究样本量小且不均?#21462;?#36817;期一项针对9297名择期手术的儿童研究发现,目前和近期URTI(<2周)的儿童发生PRAE(分别为25%和29%)比没有URTI或URTI在2-4周(分别为12%和8%)更高。

有些作者认为轻度URTI可以安全麻醉,因为遇到的问题容易解决也没有长期的后遗症。手术与否取决于对每个孩子的风险利弊分析,主要考虑方面包括:患儿和手术与PRAE进展的危险因素、公共医疗资源的浪?#36873;?#20043;前取消手术、手术等待时间、?#39029;?#38656;要的路程以及请假的困难程度。择期手术的URTI患儿的术前管理策略详见图1。

一般?#27492;擔?#24456;少有必要取消URTI儿童的手术。但也有人建议应该更加谨慎,重新安排手术。对每年发作6-8次URTI的患儿推迟手术4-6周,?#32454;?#38480;定理想手术机可能导致手术一再取消,会对家庭和整个医疗系统产生不利的影响。进一步而言,即使URTI 已不存在,气道高反应也降低,由于本身的状况如喘息和被动吸烟等因素存在,PRAEs的风险仍然存在。因此,即使患儿目前有URTI,大部分的麻醉医师仍然选择麻醉。手术时机和PRAE风险应结合其他危险因素综合考虑。优化术前管理减少PRAE的风险。

对大多数上呼吸道感染的儿童详细的病史和临床检查已经足够。免疫标记物和术前给予NO没有额外的益处。通常不建议其他的检查。

如果怀疑有未经诊断的哮喘或细菌感染(如A组链球菌性扁桃体炎),应转诊相关专家做一些?#23454;?#30340;检查和治疗(如?#32929;?#32032;,支气管扩张剂、类固醇)。小于1岁儿童怀疑感染呼吸道合胞病毒,应快速的检测确诊。

图1 择期手术的URTI患儿围术期管理策略

 

围术期管理

优化围术期管理可避免很多PRAE的发生,极大地减少呼吸道的?#29616;?#24182;发症。(详见表2)

 

表2

 

 

 

结论

优化围手术期麻醉管理,使大部分即使是目前正感染URTI的儿童也能安全地?#37038;?#40635;醉手术。

原始文献:

 

An update on the perioperative management of children with upper respiratory tract infections. Regli A(1), Becke K, von Ungern-Sternberg BS. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Jun;30(3):362-367. 

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所属类别: 临床应用及论文

该资讯的关键词为:小儿麻醉 

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