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四问围术期体温管理——关注体温保护 加速患者康复

作者:《麻醉?眼界》来源:《麻醉?眼界》 浏?#26469;问?/em> 日期:2018年3月3日 09:33

问题1?#20309;?#20309;患者会发生围术期低体温?

     我们知道人体作为一个机体,它的新陈代谢会产热从而形成体温,灵长类,包括人类或者其他恒温动物,为什么可以保持体温的恒定,其关键在于下丘脑有体温调节中枢,可以让体温保持在一个非常恒定的状态。从体温的调节通路上看,虽然很复杂,但在日常生活中我们能经常感受到这?#21046;?#22937;的调节。举个例子,天冷了,我们会自己加?#36335;?#21542;则就会冷得发抖,出现寒战反应;如果天热了,我们可能会出汗等,这就是最简单的体温调节方式,它?#27631;?#20102;下丘脑的各种温度调节机制。

     对于正常人而言,体温变化的范围非常窄(大约在0.2左右),如果超出这个范围,可能会激发众多机制参与体温调节。?#27426;?#22914;果患者处于麻醉状态下,那么这个温度变化范围就增大了,可能会高达4,也就是说患者体温变化幅度低于4或高于4,才会启动机体内在的调节机制。而在这个范围之内,即使患者已经出现低体温,也不能够产生寒战等反应,这样患者就会面临低体温的问题。临床上,我们通常把体温在36以下定义为围术期低体温。

 

 

问题2?#20309;?#26415;期低体温有何危害?

        早在1993年,美国学者sessler 已经研究了体温下降的模式,可以将其划分为三个阶?#21361;?#31532;一阶段发生在麻醉后一小时左右,这一阶段体温下降非常迅速,大约下降1.6左右;第二阶段体温继续呈直线下降,但速度变缓;第三阶段则是缓慢的平台期。导致第一阶段体温迅速下降的最主要原因是热量再分布。由于患者处于麻醉状态,造成外周血管扩张,使得热量从核心分布到外周,而外周体温较低,会将较低温度的血液再循环到核心部位,从而进一步降低核心部位热量,这种热?#24247;脑?#20998;布使患者的核心体温?#26412;?#19979;降,下降之后又通过各种机制,包括辐射、对流、蒸发、传导?#28909;?#20307;温进一步下降,直到核心体温下降到更低的程度,这时机体的下丘脑调节机制才会启动,让体温维持在一个相对的平台期。围术期体温在34~36称为轻度低体温,据大量研究报道,轻度低体温的发生率非常高,可高达70%~90%。所以围术期低体温在国外被认为是a common but preventable problem

围术期低体温究竟由什么原因造成?包括手术操作、麻醉原因、液体输注、术中液体冲洗等在内的许多因素,都可以引起围术期体温降低,而且也会引起患者一系列预后方面的问题,例如伤口感染、心血管?#24405;?#21457;生率增加、凝血障碍等,还可能对麻醉包括麻醉药物的代谢发生影响。

凝血功能异常

  易杰教授的团队对围术期低体温对凝血功能的影响进行了一系?#26800;?#30740;究,现将初步研究结果汇报如下。


图中黄色部分为保温组患者(采取主动保温的手术患者),蓝色部分为常规组患者(常规处理的手术患者),常规组患者在手术开始一小时左右就处于低体温状态,而保温组患者的体温则始终维持在36以上,未发生低体温。研究者通过血栓弹力图(TEG)分析患者的凝血功能,R反应时间表示凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间,如果R反应时间延长,则说明凝血因子的功能下降;K值表示纤维蛋白交联及其与血小板的相互作用、形成血块的速率,如果K值延长,则说明凝血功能在纤维蛋?#33258;?#27700;平存在?#27426;?#30340;障碍;α角也?#20174;沉搜?#22359;形成速率,与K?#36947;?#21516;但意义更大,其降低意味着血块形成困难;MA为最大振幅,表示血块形成的最大强度,与纤维蛋?#33258;?#19982;血小板两者之间的相互作用相关,其降低表示血小板聚集功能差;结果表明,常规组患者的R反应时间、K值延长,α角和MA减少。表明患者的凝血功能在低体温的情况下的确发生了异常,但是?#20174;?#32420;溶?#20302;?#21151;能的Ly30却没有发生明?#21592;?#21270;,说明凝血功能异常主要集中在血小板和凝血因子的功能异常,对于纤溶?#20302;?#24433;响不大,这方面还可能需要进一步的研究加以证实。

?#29616;?#21151;能障碍

    Robert 2014 Scientific Reports 中发表的一项研究,?#25945;?#20102;麻醉诱导的低体温抑制?#19988;?#24418;成基因以及相关蛋白的表达。其潜在的意义表明,围术期低体温可能会对患者造成?#19988;?#30340;丧失或者?#29616;?#21151;能的障碍,从而影响患者的长期预后,这无疑敲响了围术期体温管理方面的警钟。

 

问题3?#20309;?#26415;期低体温的发生?#31034;?#31455;有多高?

     意识到围术期体温管理重要性的人确实非常多,但真正去关注并落实到行动?#31995;?#20154;却很少,相关的研究就更少了。让我们欣喜的是护理人员比较关注这方面的内容,大家可以查阅到许多关于护理人员关于体温保护的文献,而且护理人员在体温保护方面的工作也做得十分超前。体温作为一项生命体征,麻醉医生更应该去关注它。但目前在国内的相关研究十分少,这?#24425;?#35753;广大麻醉医生十分汗颜的?#24739;?#20107;情。基于此背景,?#26412;?#21327;和医院的黄宇光教授牵头进行了一项?#26412;?#22320;区全麻患者围术期低体温的流行病学调查。研究者在?#26412;?#38543;机抽取了26家医?#33322;械?#26597;,包括17家三级医院和9家二级医院。旨在?#25945;直本?#22320;区围术期低体温的发生率及其相关危险因素。易杰教授将这一调查的结果做了简单汇报。调查共纳入830例患者,结果表明,低体温的发生率高达39.9%。患者的手术伤口感染率高达3.2%,死亡率为0.5%,尽管调查中可能有一部分病例资?#32420;?#35775;不够到位,但是这一结果再次让研究者?#26800;?#20302;体温对患者造成的?#29616;?#21361;害;关于术中输注的液体,只有不到17%患者的输液是经过加温的,而且这部分患者中只有2例患者是采用加温仪进行加温的;同样术中冲洗液,用未加温的冲洗液患者占到65%以上,而加温冲洗液的患者只占到34%。虽然进行预保温的患者比例还是比?#32454;?#30340;,但是具体到采用什么方式进行预保温,结果发现?#23548;?#19978;真正使用主动保温措施的患者非常少,95%以?#31995;?#24739;者只是覆盖了一些棉毯或者手术单。术中保温也一样,830例患者中只有89例患者采用了主动保温措施,很多患者同样只是覆盖了棉毯,没有很好地进行主动加温。


蓝色表示常规组患者,红色表示主动保温组患者,在手术进行一个多小时之后,常规组的体温开始下降,主动保温组患者的体温基本保持在3636以上,由此可见,主动加温对于围术期体温保护的效果是非常明显的,?#27426;?#35328;之,这告诉我们患者在手术?#21307;?#20165;覆?#25970;?#27631;是不够的。围术期低体温的总体发生率高达近40%,即10个患者中就有近4个处于低体温的状态,本次调查的围术期低体温发生率略低于比国外文献发表的结果,主要因为研究者抽取的手术大部分是一些基本外科、妇科等手术,手术时间较短,一些比较大型的手术并不高,所以围术期低体温发生率的真?#30331;?#20917;还?#29615;从?#20986;来。这就是为什么在本次调查完成之后,黄宇光教授又牵头在全国28家医?#33322;?#34892;了低体温的流调。主要是想达到以?#24405;?#20010;?#24247;模?#31532;一,了解我国的围术期低体温发生率到底有多少;第二,围术期低体温发生率与什么因素相关;第三,在危险因素的基础上建立模型,通过模型标准来判断患者是不是发生围术期低体温的高危人群。

 

问题4:如何施行围术期体温保护?

       国外在体温保护方面已经出台了相关的指南,如英国国家优化卫生与保健研究所(National Institute for health and Care Excellence NICE)指南颁布的围术期手术患者的意外低体温的处理指南,提供了围术期不同阶段的相关体温保护策略,包括术前、术中患者恢复的整个过程,国内的麻醉医生可以依据指南制定保护患者体温的计划?#22836;?#26696;。从保温措施上来看,结合大量研究可以发现,如果给患者采用充气式加温的保温方法,其热效率是最高的,因为这种方式能够有效地降低患者术中低体温的发生率。还有一个非常重要的措施是输液加温,因为研究发现输注了超过1000ml没有加热的液体,患者发生低体温的几?#31034;?#20250;明显增高,相反输注加温的液体,患者体温降低的幅度会非常小。最后,易杰教授结合?#26412;?#21327;和医院的一个具体病例再次说明围术期体温保护的重要性。患者是一名54岁的胃?#21450;?#24739;者,同时合并有冷凝集素综合征,冷凝集素综合征在国内比较少见,临床主要表现为贫血、皮肤紫绀、脾大、血胆红素增高,冷凝集素综合征最大的问题是在寒冷的情况下,患者的红细胞会发生凝集并发生溶血。这名患者在手术时唯一的要点就是充分进行保温,所以麻醉科把所有的保温措施全都给患者用上了,并将手术室温度调到了26。让易杰教授印象深刻的是当时做手术的两位外科教授满头大汗,手术衣都湿透了,患者正是通过一系?#26800;?#25514;施包括加温输液、加温冲洗,保证了围术期体温处于正常范围之内,血液凝集滴度也位于正常范围之内。当时麻醉记录单?#31995;?#20307;温描记曲线都在37以上,说明这个患者的体温保护做的非常好,患者后续顺利出院,没有出现任何相关的并发症。

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所属类别: 临床应用及论文

该资讯的关键词为:围术期,低温,保护 

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